De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd gaat door het stof voor een orthopedisch chirurg uit Oosterbeek. Orthopeed Piet van Loon raakte in 2008 in conflict met zijn collega’s in de maatschap orthopedie van het ziekenhuis Rijnstate in Arnhem.

Het ziekenhuis klaagde destijds over het handelen van de chirurg bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Die zou volgens de ziekenhuisdirectie ten onrechte ingewikkelde en mogelijk experimentele operaties bij patiënten hebben uitgevoerd.

Voor Van Loon betekenden die aantijgingen min of meer het einde van zijn carrière als chirurg. Hij heeft na zijn vertrek uit het Rijnstate nooit meer een vaste baan gevonden en alleen als invaller gewerkt.

De Inspectie heeft, blijkt uit een excuusbrief van inspecteur-generaal Ronnie van Diemen aan de chirurg, bij de afhandeling van de zaak fout op fout gestapeld.

Excuses

“Met deze brief wil ik u oprecht excuses aanbieden voor het optreden van de inspectie jegens u”, schrijft Van Diemen. De brief is mede namens de minister van VWS verstuurd.

“De Inspectie heeft bij de behandeling van de melding over uw functioneren niet gehandeld zoals u dit van de inspectie mocht verwachten”, schrijft de inspecteur-generaal verder.

In het vervolg van de brief doet Van Diemen nauwgezet verslag van het optreden van de inspectie. In de eerste anderhalf jaar na de melding van het Rijnstate ondernam de inspectie nauwelijks actie. Verder is niet duidelijk gemaakt wat het doel van het onderzoek was.

In 2010, toen er nog geen onderzoeksresultaten waren, liet de inspectie Van Loon weten dat er naar verwachting snel een klacht bij de tuchtrechter ingediend zou worden. “Later werd besloten geen tuchtklacht in te dienen.” In 2011 heeft de inspectie “zonder gedegen onderzoek” een concept-rapport opgesteld, dat weer werd ingetrokken nadat Van Loon en het ziekenhuis er commentaar op hadden gegeven.

Wel heeft de inspectie eind september 2011 aan Van Loon geschreven dat er geen aanleiding was voor verder onderzoek “vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid of verantwoorde zorg”.

Financiële vergoeding

“Het resultaat, na drie jaar, was dat de melding werd afgesloten, zonder gedegen onderzoek, zonder conclusies, zonder oordeel en zonder rapport”, schrijft Van Diemen. “Terugkijkend constateer ik dat de inspectie de melding niet adequaat heeft onderzocht. De inspectie onderschrijft volledig de conclusies uit het rapport van de Nationale ombudsman van 4 maart 2013.”

Dat rapport maakte gehakt van het optreden van de inspectie, maar leidde tot geen enkele actie. Van Diemen erkent nu dat de inspectie contact had moeten opnemen met Van Loon na het rapport van de ombudsman. Pas nadat de chirurg voor de tweede keer de Nationale ombudsman had ingeschakeld, kwam er schot in de zaak.

Die stap van Van Loon leidde tot een gesprek op het kantoor van de inspectie onder leiding van twee medewerkers van de Nationale ombudsman, eind maart 2018. Daar kreeg Van Loon – totaal onverwacht – uitgebreide excuses van de inspectie.

Die hebben geleid tot de brief die er nu ligt. De chirurg heeft ook een financiële vergoeding gekregen.

Lering getrokken

Naar aanleiding van de zaak-Van Loon heeft de inspectie strikte regels opgesteld over hoe meldingen en onderzoeken moeten worden behandeld. Zo wordt de inspecteur die toezicht houdt op een bepaald ziekenhuis niet meer betrokken bij de behandeling van klachten over dat ziekenhuis.

Ook de termijnen waarbinnen een onderzoek afgerond moet zijn, worden nu helder omschreven en bewaakt. Ten slotte is de procedure voor het indienen van klachten over de inspectie zelf verbeterd. De inspectie zegt zich nu open op te stellen als er geklaagd wordt en meteen het gesprek over zo’n klacht te beginnen.